Quando há direito ao reembolso nos contratos de planos de saúde?

Os contratos de cobertura de custos de assistência médico-hospitalar, mais conhecidos como contratos de planos de saúde, são regidos pela Lei nº 9.656/98. Tal norma, em seu artigo 10, institui o chamado “plano-referência”, que é um conjunto de coberturas mínimas que, segundo determina a própria lei, devem ser asseguradas aos consumidores em todo e qualquer contrato de plano de saúde, de acordo com a sua segmentação. Fazem parte do rol de coberturas mínimas, por exemplo: nos planos ambulatoriais, o direito a consultas médicas ilimitadas; nos planos hospitalares, o direito à internação, sem limitação de prazo; nos planos com cobertura para obstetrícia, o direito à cobertura assistencial ao filho recém-nascido, nos primeiros 30 dias de vida; nos planos de qualquer segmentação, o direito à inscrição de filhos adotivos e o direito ao reembolso.

Quando há direito ao reembolso

Inicialmente, é preciso compreender que uma operadora de planos de saúde funciona como uma administradora de uma poupança coletiva. Esta poupança é constituída pelas mensalidades pagas pelos associados e é utilizada para o custeio das despesas médicas e hospitalares dos mesmos, sempre que necessário e dentro dos limites e condições de cada contrato. É certo, contudo, que tal reserva financeira, em princípio, por si só, não seria suficiente para cobrir os altos custos da medicina privada, de modo que, para tornar viável a atividade, as operadoras associam-se a diversos médicos, clínicas e hospitais, de todas as especialidades, negociando, com estes, melhores preços e condições de pagamento, formando, assim, uma rede credenciada. Em contrapartida, os beneficiários do plano de saúde, necessariamente, devem procurar os profissionais e instituições pertencentes a tal rede credenciada, os quais são relacionados no guia orientador que lhes é entregue no momento da contratação e que pode ser solicitado a qualquer tempo na sede da empresa.

Em alguns casos, entretanto, o beneficiário pode solicitar, da operadora, o reembolso de despesas efetivadas junto a profissionais e instituições não credenciadas. Isto se dá apenas quando o atendimento foi realizado em regime de urgência ou emergência e tenha ocorrido uma das seguintes hipóteses: 1) nos planos com cobertura regional ou nacional, quando não havia, no local do atendimento, médico ou hospital credenciado; 2) nos planos com cobertura local, quando não tenha sido possível o acesso a médico, hospital ou clínica credenciada (p. ex., quando o hospital credenciado se recusa, por algum motivo, a admitir o paciente).

Observe, portanto, que, em se tratando de atendimento eletivo, não existe direito ao reembolso, mesmo quando não haja, no local onde os serviços forem prestados, profissionais ou instituições credenciadas. Cumpre esclarecer, também, que, conforme a lei, consideram-se atendimentos de emergência aqueles prestados quando há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, devendo tal fato ser atestado pelo médico responsável. Por sua vez, atendimentos de urgência são aqueles prestados em decorrência de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Os atendimentos que não se enquadram em nenhuma destas hipóteses são chamados de eletivos.

Fique atento ao prazo

A grande maioria dos contratos de plano de saúde estabelece um prazo (geralmente de 30 dias) para a solicitação do reembolso. Perdido este prazo, extingue-se o direito. Assim, para que não se corra este risco, efetivado o atendimento de urgência ou emergência junto ao profissional e/ou estabelecimento não pertencente à rede credenciada da operadora, nos trinta dias subseqüentes à alta hospitalar, o consumidor deve protocolizar, junto à empresa, uma solicitação por escrito, justificando a impossibilidade de acesso aos profissionais e instituições da rede credenciada. A este requerimento devem ser anexados os seguintes documentos: 1) relatório emitido pelo médico assistente, declarando o diagnóstico, tratamento efetuado, a data do atendimento e as causas da internação; 2) nota fiscal discriminada, constando, inclusive, relação do material e medicamentos consumidos; 3) recibos e notas fiscais de honorários da equipe médica, discriminando as funções e o evento a que se referem. Vale salientar que é obrigação dos médicos, hospitais e clínicas fornecer os citados documentos, ao paciente ou ao seu representante legal, devidamente habilitado, em prazo razoável e sem grande burocracia.

O valor do reembolso

Efetivada a solicitação, a operadora poderá requisitar outros documentos que julgar necessários para a análise do caso. Estando o processo devidamente instruído, o reembolso deverá ser efetivado no prazo estabelecido em cada contrato (geralmente, 20 dias após a apresentação da documentação completa). Observe, contudo, que o valor a ser ressarcido equivalerá aos preços que seriam pagos pela operadora aos profissionais e estabelecimentos pertencentes à sua rede credenciada. Assim, por exemplo, caso o médico responsável pelo atendimento tenha cobrado R$50,00, enquanto um profissional credenciado cobra, pelo mesmo serviço, apenas R$45,00, a operadora somente está obrigada a ressarcir este montante.

*Paulo Gustavo Coelho Sepúlveda é advogado da banca Viana & Viana Advocacia, com atuação voltada às áreas de direito da saúde suplementar e direito do consumidor.
Edição: A.N.

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